Bitte füllen Sie dieses Formular schrittweise aus

Nach dem Absenden haben Sie die Möglichkeit, eine Kopie des Formulars mit Ihren Angaben auszudrucken.

Persönliche Daten
Name des Patienten
Name des Versicherten
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail-Adresse
Einsatznummer

Sozialversicherung
Gesetzliche- bzw. Pflicht-Versicherung.
Mitgliedsnummer
Name
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort

Privatversicherung
Bitte nennen Sie uns Ihre Privatversicherungen, die für die Bergungs- und Transportkosten aufkommen könnten.
Mitgliedsnummer
Name
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Deckungsumfang

Diverse Kostenträger
Bitte geben Sie uns - soferne vorhanden - weitere eventuell in Frage kommende Kostenträger, wie etwa Flugrettungsorganisationen, Alpenverein, Naturfreunde, Schiverband, etc. an.
Mitgliedsnummer
Name
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Deckungsumfang

Mitgliedschaft
ÖAMTC Clubkarten-Nummer

Unfallursache
Welche Ursache hatte Ihre Versorgung mit dem Notarzthubschrauber?
Unfallursache
mit Fremdverschulden

Verkehrsunfall
Wenn es sich um einen Verkehrsunfall gehandelt hat, bitten wir um folgende Informationen.
Ich war ...
Mein Fahrzeug:
Name des Lenkers
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Zulassungsbesitzer:
Name
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Gegnerisches Fahrzeug:
Name
Straße
Hausnummer
Zulassungsbesitzer:
Name
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Kennzeichen
Haftpflichtversicherung
Falls der Unfall durch eine Polizeidienststelle aufgenommen wurde, geben Sie diese bitte an.
Polizeidienststelle

Unfallhergang
Bitte geben Sie uns eine kurze Darstellung des Unfallherganges!
Darstellung des Unfallherganges
Waren Sie mit der Betreuung durch das Notarzthubschrauberteam zufrieden?
Zufriedenheit mit dem Team

Datenschutz-Information gemäß Art 13 DSGVO
Datenschutz-Information gelesen (bitte anklicken, Zustimmung erforderlich)
Details		Ich nehme zur Kenntnis, dass die von mir bekanntgegebenen personenbezogenen Daten vom Christophorus Flugrettungsverein (kurz CFV), 1030 Wien, Baumgasse 129, ZVR 727468201, zum Zweck der Abwicklung und Verrechnung des Notarzthubschraubereinsatzes mit dem zuständigen Kostenträger verarbeitet und zu diesem Zweck auch an den zuständigen Kostenträger übermittelt werden. Die Daten werden grundsätzlich für den Zeitraum der Durchführung der Verrechnung und darüber hinaus nur im Rahmen der anwendbaren gesetzlichen Aufbewahrungspflichten (UGB, ABGB, ÄrzteG etc) gespeichert. Die Verarbeitung der Daten durch den CFV basiert ausschließlich auf dem erbrachten Notarzthubschraubereinsatz und liegt somit in den berechtigten Interessen der Patienten und des CFV sowie im öffentlichen Interesse und erfolgt zur notwendigen gesundheitlichen Versorgung (Art 6 Abs 1 lit f sowie Art 9 Abs 2 lit g und h DSGVO). Ich nehme weiters zur Kenntnis, dass ich gegenüber dem CFV ein Recht auf Auskunft über die mich betreffenden personenbezogenen Daten, auf Berichtigung und Löschung der Daten, auf Einschränkung der Verarbeitung, auf Widerspruch gegen die Verarbeitung sowie ein Recht auf Datenübertragbarkeit und jederzeitigen Widerruf einer erteilten Einwilligung habe. Darüber hinaus habe ich jederzeit das Recht, bei Bedenken gegen die Datenverarbeitung, Beschwerde bei der Datenschutzbehörde einzubringen. Der CFV weist darauf hin, dass ab dem Zeitpunkt der Übermittlung der Daten an den zuständigen Kostenträger, dieser über die Verwendung der Daten entscheidet und somit verantwortlich für die Einhaltung der Vorgaben der DSGVO ist.

Hinweis: Bitte den Zurück-Button im Formular anklicken, anstelle des Zurück-Buttons des Browsers.